医保资金绝不能沦为“唐僧肉”
2024-10-24 09:05:50 来源：法治日报·法治周末
新华社发 朱慧卿 作
□史洪举
近期，央视报道了黑龙江省哈尔滨市4家药店伪造上万张处方的欺诈骗保案件。截至目前，涉案药店医保服务协议已全部被解除，并被责令停业配合调查。国家医保局近日发布《关于规范医保药品外配处方管理的通知》，要求规范定点医疗机构处方外配服务，加强定点零售药店外配处方管理。
医疗保障基金是老百姓的看病钱、救命钱，其重要作用不言而喻。医保基金使用的安全性关乎公众的切身利益，关乎医疗保障体系健康持续发展，因此每一分钱都必须用到刀刃上，绝不能被套取、骗取。
然而现实中，由于医保基金存在使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大等因素，骗保、套取医保资金的情况时有发生。
此次新闻报道所提到的药店，其违规操作手法可谓触目惊心。如有96名参保人购买药品金额特别巨大，最多的两年间超过了百万元，有上万张手写假处方，总计金额已经过亿元。这些行为不仅造成了医保基金的严重损失，更可能掏空救命钱，让最需要的群体得不到及时救助。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，骗保者不仅应退出所骗款项，还应承担2倍至5倍的罚款。零售药店存在骗保行为的，也应承担骗取金额2倍至5倍的罚款，且将面临暂停医保基金使用、吊销执业资格等处罚。此外，根据刑法，这种骗保行为已经涉嫌诈骗罪。
可以说，套取、骗取医保基金是典型的违法犯罪行为。近年来，相关部门查处打击力度不断加强，但一些不法分子的违法犯罪手段也在不断升级，使用各种手法瞒天过海，逃避监管，极大地增加了监管难度。如，虽然司法实践中往往对直接参与骗保者以诈骗罪论处，但对“被动配合”的参保人员即患者却少有追责，这也在一定程度上助长了其侥幸和投机心理。
遏制骗保行为，维护医保资金安全，既应从严惩处骗保行为，让每一起骗保恶行付出代价，也有必要构建更加科学的医保资金监管体系，切实做好前端治理和事前预防。加强院内处方和院外处方的监管力度，切实惩处虚开处方行为。尤其是在大数据技术非常发达的背景下，有必要将其用于防范套取医保资金。
据悉，此次4家药店被查处，就是国家医保局大数据中心在筛查数据时发现猫腻，进而以飞行检查的方式介入调查。因此，在今后的工作中有必要强化大数据监测、筛查的力度、密度和频度，不仅监测医疗机构、药店的特殊处方、特殊药物、异常资金，还要监测每一名参保人员的反常住院、异常购药行为，及时发现不正常现象。
维护医保基金安全，在严惩违法犯罪行为之外，还要强化社会监督作用，注重鼓励举报，进一步畅通举报投诉渠道和方式，掐灭作恶者觊觎医保基金的冲动苗头。
值得关注的是，国家医保局发布公告拟面向社会公开选聘医疗保障基金社会监督员20名。可以说，通过社会监督员进一步强化社会监督作用，能够更好动员社会各界参与医疗保障基金监督，切实维护基金安全。
医保基金绝不能沦为被随意侵吞蚕食的“唐僧肉”。唯有本着“不以小恶而纵容”的态势严惩这一投机链条上的每个作恶者，提升监管的覆盖度、精准度和惩戒的震慑力，广泛发挥全社会力量积极参与，方可牢牢守住防线，让每一分医保资金都用到刀刃上。
责编：肖莎